Dental amalgam er blevet brugt til at genoprette tænder i næsten to hundrede år, og tvivl om den tilsyneladende modsætning ved at tilbyde et sundhedsvæsen med et materiale, der indeholder kviksølv, har vedvaret hele tiden. Der har altid været en understrøm inden for tandlægen af ​​anti-amalgam-følelser, en "kviksølvfri" bevægelse. Mens udtryk for denne stemning er vokset i de senere år, når det bliver lettere at opnå god genoprettende tandpleje med kompositter, kan tandlægenes generelle holdning til amalgam sammenfattes som ”der er ikke noget galt med det videnskabeligt, vi bruger det bare ikke så meget længere. ”

For at spørge, om noget er eller ikke er videnskabeligt forkert med amalgam, skal man se på den store litteratur om eksponering, toksikologi og risikovurdering af kviksølv. Det meste af det ligger uden for informationskilderne, som tandlæger ofte udsættes for. Selv meget af litteraturen om kviksølveksponering fra amalgam findes uden for tandlægetidsskrifter. En gennemgang af denne udvidede litteratur kan kaste lys over de antagelser, som tandpleje har gjort om amalgamsikkerhed, og kan hjælpe med at forklare, hvorfor nogle tandlæger vedvarende har protesteret mod brugen af ​​amalgam i genoprettende tandpleje.

Ingen bestrider nu, at tandamalgam i nogen grad frigiver metallisk kviksølv i sit miljø, og det vil være interessant at kort opsummere nogle af beviserne for denne eksponering. Toksikologien for kviksølv er for bredt emne til en kort artikel og gennemgås grundigt andetsteds. Emnet for risikovurdering går imidlertid direkte ind i hjertet af debatten om, hvorvidt amalgam er sikkert eller ej til ubegrænset brug i befolkningen generelt.

Hvilken slags metal er der i Dental Amalgam?

Fordi det er en kold blanding, kan amalgam ikke opfylde definitionen af ​​en legering, som skal være en blanding af metaller dannet i smeltet tilstand. Det kan heller ikke opfylde definitionen af ​​en ionforbindelse som salt, som skal have en udveksling af elektroner, der resulterer i et gitter af ladede ioner. Det opfylder bedst definitionen af ​​en intermetallisk kolloid eller fast emulsion, hvor matrixmaterialet ikke reagerer fuldstændigt og kan genvindes. Figur 1 viser et mikrografi af en poleret metallurgisk prøve af dental amalgam, som var blevet imponeret af en mikroskopisk probe. Ved hvert trykpunkt presses dråber af flydende kviksølv ud. ¹

Haley (2007)² målt in-vitro frigivelse af kviksølv fra prøver med enkelt spild af Tytin®, Dispersalloy® og Valiant®, hver med et overfladeareal på 1 cm2. Efter 23 dages opbevaring for at tillade, at de indledende hærdningsreaktioner var afsluttet, blev prøverne anbragt i destilleret vand ved stuetemperatur, 25 ° C og ikke omrørt. Det destillerede vand blev ændret og analyseret dagligt i 4.5 dage under anvendelse af en Nippon Direct Mercury Analyzer. Kviksølv blev frigivet under disse betingelser med en hastighed på 22-1991 mikrogram dagligt pr. Kvadratcentimeter. Chew (XNUMX)³ rapporterede, at kviksølv opløst fra amalgam i destilleret vand ved 37 ° C med en hastighed på op til 43 mikrogram pr. dag, mens Gross og Harrison (1989)⁴ rapporterede 37.5 mikrogram om dagen i Ringers opløsning.

Fordeling af tandkviksølv omkring kroppen

Talrige undersøgelser, herunder obduktionsundersøgelser, har vist højere niveauer af kviksølv i væv hos mennesker med amalgamfyldninger i modsætning til dem, der ikke blev eksponeret på lignende måde. Øget amalgambelastning er forbundet med stigende kviksølvkoncentration i udåndet luft; spyt; blod; afføring; urin; forskellige væv, herunder lever, nyre, hypofyse, hjerne osv .; fostervand, ledningsblod, placenta og føtal væv; råmælk og modermælk.⁵

De mest grafiske, klassiske eksperimenter, der viser in-vivo distribution af kviksølv fra amalgamfyldninger, var de berygtede "får- og abestudier" af Hahn, et. al. (1989 og 1990).^6,7 Et drægtigt får fik tolv okklusale amalgamfyldninger, der blev mærket med radioaktivt ²⁰³Hg, et element der ikke findes i naturen og har en halveringstid på 46 dage. Fyldningerne blev hugget ud af okklusion, og dyrets mund blev holdt pakket og skyllet for at forhindre synke af overskydende materiale under operationen. Efter tredive dage blev det ofret. Radioaktivt kviksølv var koncentreret i leveren, nyrerne, fordøjelseskanalen og kæbebenene, men hvert væv inklusive føtalvæv modtog målbar eksponering. Autoradiogrammet for hele dyret, efter at tænderne blev fjernet, er vist i figur 2.

Fåreeksperimentet blev kritiseret for at bruge et dyr, der spiste og tyggede på en måde, der er fundamentalt forskellig fra mennesker, så gruppen gentog eksperimentet ved hjælp af en abe med de samme resultater.

25 Skare I, Engqvist A. Human eksponering for kviksølv og sølv frigivet fra dental amalgam restaureringer. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Risikovurderingen 

Bevis for eksponering er en ting, men hvis "dosis giver giftet", som vi har hørt så ofte med hensyn til kviksølveksponering fra dental amalgam, er en bestemmelse af, hvilket eksponeringsniveau der er giftigt, og for hvem er risikoprovinsen vurdering. Risikovurdering er et sæt formelle procedurer, der bruger data, der er tilgængelige i den videnskabelige litteratur, til at foreslå eksponeringsniveauer, der kan være acceptable under givne omstændigheder, til myndigheder, der er ansvarlige for risikostyring. Det er en proces, der almindeligvis anvendes inden for teknik, da for eksempel den offentlige bygge- og anlægsafdeling skal kende sandsynligheden for, at en bro fejler under belastning, inden der sættes en vægtgrænse på den.

Der er en række agenturer, der er ansvarlige for regulering af menneskers eksponering for giftige stoffer, FDA, EPA og OSHA, blandt dem. De er alle afhængige af risikovurderingsprocedurer for at fastsætte acceptable restkoncentrationer for kemikalier, herunder kviksølv, i fisk og andre fødevarer, vi spiser, det vand, vi drikker, og i den luft, vi indånder. Disse agenturer sætter derefter juridisk eksigible grænser for menneskelige eksponeringer, der udtrykkes ved en række navne, såsom regulatorisk eksponeringsgrænse (REL), referencedosis (RfD), referencekoncentration (RfC), tolerabel daglig grænse (TDL) osv. alt dette betyder det samme: hvor meget eksponering, der skal tillades på de betingelser, agenturet er ansvarlig for. Dette tilladte niveau skal være et niveau, hvor man forventer ingen negative sundhedsresultater inden for den befolkning, der er omfattet af forordningen.

Etablering af REL'er

For at anvende risikovurderingsmetoder for mulig kviksølvtoksicitet fra dental amalgam er vi nødt til at bestemme den dosis kviksølv, som folk udsættes for fra deres fyld, og sammenligne den med etablerede sikkerhedsstandarder for denne type eksponering. Toksikologi af kviksølv anerkender, at dens virkninger på kroppen i høj grad afhænger af de involverede kemiske arter og eksponeringsvejen. Næsten alt arbejdet med amalgamtoksicitet antager, at de vigtigste giftige arter, der er involveret, er metallisk kviksølvdamp (Hg˚), der udsendes af fyldningerne, indåndes i lungerne og absorberes med en hastighed på 80%. Andre arter og ruter er kendt for at være involveret, herunder metallisk kviksølv opløst i spyt, slidte partikler og korrosionsprodukter, der sluges, eller methylkviksølv produceret fra HgXNUMX af tarmbakterier. Endnu mere eksotiske veje er blevet identificeret, såsom absorption af Hg˚ i hjernen gennem det olfaktoriske epitel eller retrograd aksonal transport af kviksølv fra kæbebenene ind i hjernen. Disse eksponeringer er enten af ​​ukendt mængde eller antages at være af meget mindre omfang end oral indånding, så den største del af forskningen på amalgamkviksølv har koncentreret sig der.

Det centrale nervesystem formodes at være det mest følsomme målorgan for eksponering af kviksølvdamp. Veletablerede toksiske virkninger på nyrerne og lungerne menes at have højere eksponeringstærskler. Virkninger på grund af overfølsomhed, autoimmunitet og andre mekaniske mekanismer af allergisk type kan ikke tages i betragtning ved dosisresponsmodeller (hvilket rejser spørgsmålet, hvor sjældent er allergi over for kviksølv egentlig?) Derfor forsøger forskere og agenturer at etablere REL'er for lave niveau kronisk Hg˚-eksponering har set på forskellige målinger af CNS-effekter. Et par nøgleundersøgelser (opsummeret i tabel 1) er blevet offentliggjort gennem årene, der forbinder mængden af ​​kviksølvdampeksponering med målbare tegn på CNS-dysfunktion. Dette er de undersøgelser, som forskere i risikovurderinger har påberåbt sig.

——————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabel 1. Nøgleundersøgelser, der er blevet brugt til at beregne referencekoncentrationer for metallisk kviksølvdamp, udtrykt som mikrogram pr. Kubikmeter luft. En asterix * angiver luftkoncentrationer, der er afledt ved at konvertere blod- eller urinværdier til en luftækvivalent i henhold til konverteringsfaktorer fra Roels et al (1987).

—————————————————————————————————————————————————— ——————-

Praksis med risikovurdering anerkender, at eksponerings- og effektdata indsamlet for voksne, overvældende mandlige arbejdstagere i erhvervsmæssige omgivelser ikke kan bruges i deres rå form som indikerer sikre niveauer for alle. Der er mange typer usikkerhed i dataene:

• LOAEL vs. NOAEL. Ingen af ​​de eksponeringsdata, der er indsamlet i nøgleundersøgelserne, er rapporteret på en måde, der viser en klar dosis-responskurve for de målte CNS-effekter. Som sådan viser de ikke en bestemt tærskeldosis for virkningen. Med andre ord er der ingen bestemmelse af et "No-Observed-Adverse-Effect-Level" (NOAEL). Undersøgelserne peger hver især på et ”Lowa-Observed-Adverse-Effect-Level” (LOAEL), som ikke betragtes som definitivt.
• Menneskelig variabilitet. Der er mange mere følsomme grupper af mennesker i den generelle befolkning: spædbørn og børn med mere følsomme udviklingsnervesystemer og lavere kropsvægt; mennesker med medicinske kompromiser mennesker med genetisk bestemt øget følsomhed; kvinder i den fødedygtige alder og andre kønsrelaterede forskelle ældre, for at nævne nogle få. Interpersonelle forskelle, der ikke tages højde for i dataene, skaber usikkerhed.
• Reproduktive og udviklingsmæssige data. Nogle agenturer, såsom California EPA, lægger mere vægt på reproduktive og udviklingsmæssige data og sætter et ekstra usikkerhedsniveau i deres beregninger, når de mangler.
• Inter-arter data. At konvertere dyreforskningsdata til den menneskelige oplevelse er aldrig ligetil, men overvejelse af denne faktor gælder ikke i dette tilfælde, da de nøgleundersøgelser, der er citeret her, alle involverede mennesker.

Offentliggjorte REL'er for kronisk kviksølvdampeksponering i den generelle befolkning er opsummeret i tabel 2. REL'er beregnet til at regulere eksponering for hele befolkningen beregnes for at sikre, at der ikke kan være nogen rimelig forventning om skadelige helbredseffekter for nogen, så tilladte eksponeringer reduceres fra de observerede laveste effektniveauer efter aritmetiske ”usikkerhedsfaktorer” (UF). Usikkerhedsfaktorer bestemmes ikke af hårde og hurtige regler, men af ​​politik - hvor forsigtig reguleringsmyndigheden ønsker at være, og hvor sikker de er på dataene.

I tilfælde af US EPA reduceres f.eks. Effektniveauet (9 µg-Hg / kubikmeter luft) med en faktor 3 på grund af afhængighed af en LOAEL og med en faktor 10 for at tage højde for menneskelig variation. for en total UF på 30. Dette resulterer i en tilladt grænse på 0.3 µg-Hg / kubikmeter luft. ⁸

EPA i Californien tilføjede en yderligere UF på 10 på grund af manglende reproduktive og udviklingsmæssige data for Hg0, hvilket gjorde deres grænse ti gange så streng, 0.03 µg Hg / kubikmeter luft. ⁹

Richardson (2009) identificerede Ngim et al-undersøgelsen¹⁰ som den mest egnede til udvikling af en REL, da den præsenterede både mandlige og kvindelige tandlæger i Singapore, kronisk udsat for lave niveauer af kviksølvdamp uden tilstedeværelse af chlorgas (se nedenfor). Han brugte en UF på 10 i stedet for 3 til LOAEL og argumenterede for, at spædbørn og børn er meget mere følsomme, end en faktor 3 kan tage højde for. Ved at anvende en UF på 10 for menneskelig variation, til en samlet UF på 100, anbefalede han, at Health Canada indstillede deres REL for kronisk kviksølvdamp til 0.06 µg Hg / kubikmeter luft.¹¹

Lettmeier et al (2010) fandt meget statistisk signifikante objektive (ataksi af gate) og subjektive (tristhed) virkninger i mindre guldminearbejdere i Afrika, der bruger kviksølv til at adskille guld fra knust malm ved endnu lavere eksponeringsniveauer, 3 µg Hg / kubikmeter luft. Efter US EPA anvendte de et UF-interval på 30-50 og foreslog en REL mellem 0.1 og 0.07 µg Hg / kubikmeter luft.¹²

—————————————————————————————————————————————————— —————-

Tabel 2. Offentliggjorte REL'er for eksponering for lavt niveau, kronisk Hg0-damp i den generelle befolkning uden erhvervsmæssig eksponering. * Omdannelse til absorberet dosis, µg Hg / kg-dag, fra Richardson (2011).

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Problemer med REL'er

Den amerikanske EPA reviderede sidst deres kviksølvdamp REL (0.3 µg Hg / kubikmeter luft) i 1995, og selvom de bekræftede det igen i 2007, anerkender de, at der er offentliggjort nyere papirer, der kunne overbevise dem om at revidere REL nedad. De ældre papirer fra Fawer et al (1983) ¹³ og Piikivi, et al (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, afhængede i vid udstrækning af målinger af kviksølveksponering og CNS-effekter hos chloralkali-arbejdere. Chloralkali er en kemisk industriproces i det nittende århundrede, hvor saltopløsning svæves over et tyndt lag flydende kviksølv og hydrolyseres med elektrisk strøm for at producere natriumhypochlorit, natriumhydroxid, natriumchlorat, klorgas og andre produkter. Kviksølvet fungerer som en af ​​elektroderne. Arbejdstagere i sådanne anlæg udsættes ikke kun for kviksølv i luften, men også klorgas.

Samtidig eksponering af kviksølvdamp og klorgas ændrer dynamikken i menneskelig eksponering. HgXNUMX oxideres delvist af chlor i luften til Hg²⁺eller HgCl₂, hvilket reducerer dets permeabilitet i lungerne og ændrer dets fordeling i kroppen dramatisk. Især HgCl₂ absorberes fra luft gennem lungerne kommer ikke ind i celler eller gennem blod-hjerne-barrieren, så let som Hg˚. For eksempel Suzuki et al (1976)¹⁷ viste, at arbejdere udsat for Hg˚ alene havde et forhold mellem Hg i røde blodlegemer og plasma på 1.5 -2.0 til 1, mens kloralkalearbejdere udsat for både kviksølv og klor havde et forhold på Hg i RBC'er til plasma på 0.02 til 1, omtrent hundrede gange mindre inde i cellerne. Dette fænomen ville få kviksølv til at opdele langt mere til nyrerne end hjernen. Eksponeringsindikatoren, urin kviksølv, ville være den samme for begge typer arbejdstagere, men chloralkali-arbejdere ville have meget mindre CNS-effekt. Ved at undersøge hovedsageligt fagpersoner med chloralkali, ville CNS's følsomhed over for kviksølveksponering blive undervurderet, og REL'er baseret på disse undersøgelser ville blive overvurderet.

Blandt de nyere papirer er Echeverria et al., (2006) arbejde¹⁸ der finder signifikante neuro-adfærdsmæssige og neuropsykologiske virkninger hos tandlæger og personale, langt under det 25 µg Hg / kubikmeter luftniveau ved hjælp af veletablerede standardiserede tests. Igen blev der ikke fundet nogen tærskel.

Anvendelse af kviksølv-REL'er på tandamalgam

Der er forskel i litteraturen vedrørende dosering af kviksølveksponering fra amalgam, men der er bred enighed om nogle af de involverede tal, opsummeret i tabel 3. Det hjælper med at holde disse grundlæggende tal i tankerne, da alle forfatterne bruger dem i deres beregninger . Det hjælper også med at huske det faktum, at disse eksponeringsdata kun er analoger til eksponering for hjernen. Der findes data om mennesker og post mortem-data, men ingen om den faktiske bevægelse af kviksølv ind i hjernen hos de arbejdere, der er involveret i disse undersøgelser.

——————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabel 3. referencer:

• a- Mackert og Berglund (1997)
• b- Skare og Engkvist (1994)
• c- gennemgået i Richardson (2011)
• d- Roels, et al. (1987)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

I midten af ​​1990'erne blev der offentliggjort to forskellige vurderinger af amalgameksponering og sikkerhed. Den, der har haft mest indflydelse på diskussioner inden for tandsamfundet, er forfatter af H. Rodway Mackert og Anders Berglund (1997)¹⁹, tandprofessorer ved henholdsvis Medical College of Georgia og Umea University i Sverige. Dette er papiret, hvori det hævdes, at det ville tage op til 450 overflader af amalgam at nærme sig en toksisk dosis. Disse forfattere citerede papirer, der havde tendens til at nedsætte effekten af ​​klor på absorptionen af ​​atmosfærisk kviksølv, og de brugte den erhvervsmæssige eksponeringsgrænse (afledt for voksne mænd udsat for otte timer om dagen, fem dage om ugen) på 25 µg-Hg / kubik meter luft som deres de-facto REL. De overvejede ikke usikkerheden i dette antal, da det ville gælde for hele befolkningen, inklusive børn, der ville blive udsat 24 timer, syv dage om ugen.

Beregningen går som følger: det laveste observerede effektniveau for forsætlig tremor blandt voksne mandlige arbejdere, primært chloralkali-arbejdere, var 25 µg-Hg / kubikmeter luft svarende til et uriniveau på ca. 30 µg-Hg / gr-kreatinin. Regnskab for et lille niveau af urinkviksølv ved baseline fundet hos mennesker uden fyldninger og divideret 30 µg med per-overfladebidraget til urin kviksølv, 0.06 µg-Hg / gr-kreatinin, resultatet er cirka 450 overflader, der er nødvendige for at nå dette niveau .

I mellemtiden fik G. Mark Richardson, en risikovurderingsspecialist ansat af Health Canada, og Margaret Allan, en rådgivende ingeniør, der begge ikke tidligere havde kendskab til tandpleje, til opgave af agenturet at udføre en risikovurdering for amalgam i 1995. De kom til en helt anden konklusion end Mackert og Berglund. Ved hjælp af eksponeringseffektdata og usikkerhedsfaktorer i tråd med dem, der er diskuteret ovenfor, foreslog de for Canada en REL for kviksølvdamp på 0.014 µg Hg / kg-dag. Antager vi 2.5 overflader pr. Fyldning, beregner de et interval for antallet af fyldninger, der ikke ville overstige dette eksponeringsniveau for fem forskellige aldersgrupper, baseret på kropsvægt: småbørn, 0-1; børn, 0-1; teenagere, 1-3; voksne, 2-4; seniorer, 2-4. Baseret på disse tal udsendte Health Canada en række anbefalinger til begrænsning af amalgambrug, som i praksis er blevet ignoreret bredt.^{20, 21}

I 2009 afsluttede den amerikanske fødevare- og lægemiddeladministration under pres fra en borgeresag sin klassificering af prækapslet tandamalgam, en proces, der oprindeligt blev mandat af Kongressen i 1976.²² De klassificerede amalgam som en klasse II-enhed med visse mærkningskontroller, hvilket betyder, at de fandt det sikkert til ubegrænset brug for alle. Mærkningskontrollerne var beregnet til at minde tandlæger om, at de ville håndtere en enhed, der indeholder kviksølv, men der var intet mandat til at videregive disse oplysninger til patienterne.

FDA-klassificeringsdokumentet var et detaljeret papir på 120 sider, hvis argumenter i vid udstrækning afhang af risikovurdering, hvor man sammenlignede eksponering af amalgamkviksølv med EPA's 0.3 µg-Hg / kubikmeter luftstandard. Imidlertid anvendte FDA-analysen kun gennemsnittet af den amerikanske befolknings eksponering for amalgam, ikke hele spektret, og bemærkelsesværdigt korrigerede ikke dosis pr. Kropsvægt. Det behandlede børn som om de var voksne. Disse punkter blev kraftigt anfægtet i adskillige "andragender til genovervejelse", der blev indsendt af både borgere og faggrupper til FDA efter offentliggørelse af klassificeringen. Andragenderne blev anset for tilstrækkelige af FDA-embedsmænd, at agenturet tog det sjældne skridt at indkalde et ekspertpanel til at genoverveje fakta i dets risikovurdering.

Richardson, nu en uafhængig konsulent, blev bedt af flere af andragerne om at opdatere sin oprindelige risikovurdering. Den nye analyse ved hjælp af detaljerede data om antallet af fyldte tænder i den amerikanske befolkning var centrum for diskussionen på FDA's ekspertpanelkonference i december 2010. (Se Richardson et al. 2011⁵).

Data om antallet af fyldte tænder i den amerikanske befolkning kom fra National Health and Nutrition Examination Survey, en landsdækkende undersøgelse af ca. 12,000 mennesker i alderen 24 måneder og derover, sidst afsluttet i 2001-2004 af National Center for Health Statistics, en division af centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. Det er en statistisk gyldig undersøgelse, der repræsenterer hele den amerikanske befolkning.

Undersøgelsen indsamlede data om antallet af fyldte tandoverflader, men ikke om fyldmaterialet. For at rette op på denne mangel stillede Richardsons gruppe tre scenarier, alt foreslået af eksisterende litteratur: 1) alle fyldte overflader var amalgam; 2) 50% af de fyldte overflader var amalgam; 3) 30% af forsøgspersonerne havde ingen amalgam, og 50% af resten var amalgam. Under scenario 3, der antager det mindste antal amalgamfyldninger, var de beregnede midler til den faktiske daglige kviksølvdosis:

Småbørn 0.06 µg-Hg / kg-dag
Børn 0.04
Unge 0.04
Voksne 0.06
Seniorer 0.07

Alle disse daglige absorberede dosisniveauer opfylder eller overstiger den daglige absorberede dosis af Hg0 forbundet med offentliggjorte REL'er, som det fremgår af tabel 2.

Antallet af amalgamoverflader, der ikke ville overstige US EPA's REL på 0.048 µg-Hg / kg-dag, blev beregnet for småbørn, børn og unge teenagere til at være 6 overflader. For ældre teenagere, voksne og seniorer er det 8 overflader. For ikke at overstige California EPA's REL, ville disse tal være 0.6 og 0.8 overflader.

Disse gennemsnitlige eksponeringer fortæller imidlertid ikke hele historien og indikerer ikke, hvor mange mennesker der overstiger en "sikker" dosis. Richardson undersøgte hele antallet af fyldte tænder i befolkningen og beregnede, at der i øjeblikket ville være 67 millioner amerikanere, hvis eksponering for amalgamkviksølv overstiger den REL, der er håndhævet af US EPA. Hvis den strengere California REL blev anvendt, ville antallet være 122 millioner. Dette står i modsætning til FDA's 2009-analyse, der kun betragter det gennemsnitlige antal fyldte tænder, hvilket gør det muligt for befolkningens eksponering bare at passe under den nuværende EPA REL.

Til forstærkning af dette punkt identificerede Richardson (2003) sytten papirer i litteraturen, der præsenterede skøn over doseringsområdet for kviksølveksponering fra amalgamfyldninger. ²³ Figur 3 viser dem plus data fra hans papir fra 2011, der repræsenterer i grafisk form bevisvægten. De lodrette røde streger markerer dosisækvivalenterne for EPA's REL i Californien, den strengeste af de offentliggjorte lovgivningsmæssige grænser for kviksølvdampeksponering, og den amerikanske EPA's REL er den mest lette. Det er tydeligt, at de fleste efterforskere, hvis papirer er repræsenteret i figur 3, ville konkludere, at ubegrænset brug af amalgam ville resultere i overeksponering for kviksølv.

Fremtiden for tandamalgam

Fra denne skrivelse, juni 2012, har FDA stadig ikke meddelt en konklusion på sine overvejelser om den regulatoriske status for tandamalgam. Det er svært at se, hvordan agenturet vil være i stand til at give amalgam et grønt lys til ubegrænset brug. Det er klart, at ubegrænset brug kan udsætte folk for kviksølv, der overstiger EPA's REL, den samme grænse, som den kulfyrede kraftindustri bliver tvunget til at overholde og bruge milliarder af dollars på at gøre det. EPA vurderer, at en nedsættelse af kviksølvemissioner sammen med sod og syregasser fra 2016 vil spare 59 milliarder til 140 milliarder dollars i årlige sundhedsomkostninger og forhindre 17,000 for tidlige dødsfald om året sammen med sygdomme og tabte arbejdsdage.

Desuden fremhæver kontrasten mellem Mackert- og Berglund-tilgangen til amalgamsikkerhed og Richardson-tilgangen den polarisering, der har kendetegnet de historiske "amalgam-krige". Enten siger vi "det kan ikke skade nogen" eller "det kommer til at skade nogen." I denne tidsalder med god harpiksbaseret genoprettende tandpleje, når et stigende antal tandlæger praktiserer helt uden amalgam, har vi en let mulighed for at leve efter forsigtighedsprincippet. Tiden er inde til at afsende tandlægesammensætning til sin beærede plads i tandhistorien og lade den gå. Vi må gå videre med dens ophævelse - at udvikle metoder til at beskytte patienter og tandpersonale mod overdreven eksponering, når fyldninger fjernes; beskytte personale mod høje øjeblikkelige eksponeringer, som f.eks. når der tømmes partikelfælder.

Dentisk kviksølv kan kun være en lille del af det globale problem med kviksølvforurening, men det er den del, som vi tandlæger er direkte ansvarlige for. Vi må fortsætte vores miljøbeskyttelsesbestræbelser for at isolere spildevand, der er belastet med kviksølv, fra spildevandsstrømmen, selv når vi afbryder brugen af ​​den af ​​hensyn til menneskers sundhed.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

_________

For mere komplette detaljer om dette emne, se "Amalgam Risikovurderinger 2010" , "Amalgam Risikovurderinger 2005".

I sin endelige form blev denne artikel offentliggjort i februar 2013-udgaven af ​​“Kompendium for efteruddannelse i tandlæge." 

Yderligere diskussion om risikovurdering i forbindelse med dental amalgam kan også læses i “IAOMT Position Paper mod Dental Amalgam".

Referencer

1 Masi, JV. Korrosion af genoprettende materialer: Problemet og løftet. Symposium: Status Quo og Perspectives of Amalgam and Other Dental Materials, 29. april - 1. maj, (1994).

2 Haley BE 2007. Forholdet mellem kviksølvs toksiske virkninger og forværring af den medicinske tilstand, der er klassificeret som Alzheimers sygdom. Medicinsk Veritas, 4: 1510-1524.

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Langsigtet opløsning af kviksølv fra en ikke-kviksølvfrigørende amalgam. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Nogle elektrokemiske træk ved in vivo-korrosion af dentalamalgamer. J. Appl. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma og J Gravière. 2011. Kviksølveksponering og risici fra dental amalgam i den amerikanske befolkning, efter 2000. Videnskab om det samlede miljø, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Dental "sølv" tandfyldninger: en kilde til kviksølveksponering afsløret ved billedscanning af hele kroppen og vævsanalyse. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Helkropsbilleddannelse af distributionen af ​​kviksølv frigivet fra tandfyldninger i abevæv. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (United States Environmental Protection Agency). 1995. Kviksølv, grundstof (CASRN 7439-97-6). Integreret risikoinformationssystem. Sidst opdateret 1. juni 1995. Online kl:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (California Environmental Protection Agency). 2008. Kviksølv, uorganisk - kronisk referenceeksponeringsniveau og kronisk toksicitetsoversigt. Kontor for miljøhelsefarevurdering, EPA i Californien. Dateret december 2008. Resume online: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Detaljer tilgængelige på: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW et al. 1992. Kroniske neurobehaviorale virkninger af elementært kviksølv hos tandlæger. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian og C Smith. 2009. Kviksølvdamp (Hg0): Fortsat toksikologisk usikkerhed og etablering af et canadisk referenceeksponeringsniveau. Regulatorisk toksikologi og farmakologi, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Forslag til en revideret referencekoncentration (RfC) for kviksølvdamp hos voksne. Sci Total Miljø, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP et al. 1983. Måling af håndskælv induceret af industriel eksponering for metallisk kviksølv. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Kardiovaskulære reflekser og lav langvarig eksponering for kviksølvdamp. Int. Arch. Besæt. Miljø. Sundhed 61, 391-395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Subjektive symptomer og psykologiske præstationer hos klor-alkali-arbejdere. Scand. J. Arbejdsmiljø. Sundhed 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. EEG-fund hos kloralkalimedarbejdere udsat for langvarig eksponering for kviksølvdamp. Br. J. Ind. Med. 46, 370-375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Interaktion mellem uorganisk og organisk kviksølv i deres stofskifte i menneskekroppen. Int. Arch. Besæt. Miljø.Sundhed 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Forbindelsen mellem en genetisk polymorfisme af coproporfyrinogenoxidase, dental kviksølveksponering og neurobehabiliteret respons hos mennesker. Neurotoksikol. Teratol. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. og Berglund A. 1997. Kviksølveksponering fra amalgamfyldninger: absorberet dosis og potentialet for skadelige helbredseffekter. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Vurdering af kviksølveksponering og risici fra dental amalgam. Udarbejdet på vegne af Bureau of Medical Devices, Health Protection Branch, Health Canada. 109p. Dateret 18. august 1995. Online på: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM og M. Allan. 1996. En Monte Carlo-vurdering af kviksølveksponering og risici fra tandamalgam. Menneskelig og økologisk risikovurdering, 2 (4): 709-761.

22 amerikanske FDA. 2009. Endelig regel for tandamalgam. On line ved: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Udvidet fra: Richardson, GM 2003. Indånding af kviksølvforurenet partikler fra tandlæger: en overset erhvervsmæssig risiko. Vurdering af menneskelig og økologisk risiko, 9 (6): 1519 - 1531. Figur leveret af forfatteren via personlig kommunikation.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. Forholdet mellem koncentrationer af kviksølv i luft og i blod eller urin hos arbejdstagere, der udsættes for kviksølvdamp. Ann. Besæt. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Human eksponering for kviksølv og sølv frigivet fra dental amalgam restaureringer. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.